СОГЛАСИЕ на обработку персональных данных
Я______________________________________________________________, в соответствии с требованиями статей 9,10 Федерального закона от 27.07.06 «О персональных данных» N 152-ФЗ подтверждаю свое согласие на обработку ООО «Фемина», расположенного по адресу: 152912, Ярославская область, Рыбинский район, город Рыбинск, ул. Зои Космодемьянской/Рапова, д.1/10 (далее — Центр) моих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес проживания, адрес электронной почты, ИНН, контактный телефон, реквизиты полиса ОМС (ДМС), страховой номер Индивидуального лицевого счета в Пенсионном фонде России (СНИЛС), данные о состоянии моего здоровья, заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью, в медико-профилактических целях, в целях установления медицинского диагноза и оказания медицинских услуг при условии, что их обработка осуществляется лицом, профессионально занимающимся медицинской деятельностью и обязанным сохранять врачебную тайну, а так же специалистам по работе с клиентами, управляющему, главному врачу, заместителю главного врача по врачебной комиссии ООО «Фемина». Разрешаю распространять эти данные в целях, не превышающих объемы лечения.
В процессе оказания Центром мне медицинской помощи я предоставляю право медицинским работникам передавать мои персональные данные, содержащие сведения, составляющие врачебную тайну, другим должностным лицам Центра в интересах моего обследования и лечения.
Предоставляю Центру право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. Центр вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов) по договором ДМС и ОМС.
Центр имеет право во исполнение своих обязательств по работе по договору на обмен (прием и передачу) моими персональными данными со страховыми медицинскими организациями с использованием машинных носителей или по каналам связи, с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа, при условии, что их прием и обработка будут осуществляться лицом, обязанным сохранять профессиональную тайну. Срок хранения моих персональных данных соответствует сроку хранения первичных медицинских документов и составляет двадцать пять лет (для стационара), пять лет (для поликлиники).
Передача моих персональных данных иным лицам или иное их разглашение может осуществляться только с моего письменного согласия, если иное не предусмотрено законом РФ. Настоящее Согласие дано мной и действует бессрочно/до ＿_____ (нужное подчеркнуть, заполнить). Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Центра по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю Центра. В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных Центр обязан прекратить их обработку в течение периода времени, необходимого для завершения взаиморасчетов по оплате оказанной мне до этого медицинской помощи.
Перечень данных, на которые я устанавливаю запрет на распространение
Данную информацию я разрешаю направлять мне на E-mail: , ________________________мобильный телефон__________________
Предоставляю ООО «Фемина» право использовать фото и видео материалы в рекламных целях.
Я подтверждаю, что являюсь владельцем указанного выше телефонного номера и электронного почтового ящика. Я уведомлен (на), что в любой момент могу отказаться от рассылки путем направления письменного отказа в свободной форме на E-mail для медицинского центра «Фемина» — femina_rybinsk@mail.ru, для медицинского центра «Эскулап» esculaprybinsk@gmail.com
Исключение из списка рассылки будет осуществлено в течение 5 (пяти) рабочих дней с момента получения письменного отказа. В случае моей гибели/смерти разрешаю предоставить мои персональные данные
__________________________________________________________________________________________
Подпись субъекта персональных данных ______________________/____________________ ( подпись (ФИО)